MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
KRAJOWY REJESTR KARNY

 			         	              				                 Data wpływu

Nazwa i siedziba podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

       
											            znak opłaty

Data wystawienia  .....................................................                          

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O PODMIOCIE ZBIOROWYM*)

NUMER KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO

1. OZNACZENIE PODMIOTU ZBIOROWEGO
Nazwa / firma:  . ...................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
2. SIEDZIBA PODMIOTU ZBIOROWEGO		
Kraj  ......................................................................................................................................................................................
Miejscowość  .................................................................	ul.  .....................................................
Województwo  ................................................................	Powiat  ..........................................................
3. WSKAZANIE POSTĘPOWANIA, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o podmiocie zbiorowym    .................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
4. RODZAJ DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym  
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
5. ZAKRES DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym  .......................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................

..................
(podpis osoby uprawnionej)

*) Dane identyfikujące podmiot zbiorowy należy podać wyłącznie na podstawie aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, o ile podmiot
 podlega wpisowi do tego rejestru.