Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie oraz numer urządzenia służącego do automatycznego odbioru informacji 	MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
KRAJOWY REJESTR KARNY	Data wpływu

znak opłaty	

Data wystawienia ...................... 			

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *	

………………………….…
Numer Paszportu  	

1.	Nazwisko rodowe: ………………………………………………………………………….…	

2.	Nazwisko ( w tym przybrane ): ………………………………………………..…………….…	

3.	Imiona: ………………………………………….…	

4.	Imię ojca: ……………………………..…	
	
5.	Imię matki: ………………………….…	

6.	Data urodzenia: ………………………….	
	
7.	Nazwisko rodowe matki: …………….…	

8.	Miejsce urodzenia: ……………….…...…	
	
9.	Obywatelstwo: …………………………	

10.	Miejsce zamieszkania	
……………………………………………………………………	

11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 ust.1 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 292, z późń. zm.), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

	
12.	Rodzaj danych , które mają być przedmiotem informacji o osobie

1. Kartoteka Karna	
	
2. Kartoteka Nieletnich	

	

	
3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym**)	

	

13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie 

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………